一项调查得知，一名被发现对历史性儿童性虐待负有责任的名誉扫地的贵族在医院被错误地给予胰岛素“过量”后死亡。
去年，北约克郡霍华德城堡的前监护人西蒙·霍华德突然去世，享年66岁。几个月前，一项事实审判发现，他1984年在这座庄严的房子里猥亵了一名6岁的女孩。
陪审团于2021年11月得出结论，这位两个孩子的父亲在该庄园的门房袭击了这名年轻女孩，该庄园曾被用作热门电视剧《布里奇顿》和《故地重来的伴娘》的背景。
霍华德否认了这一指控，在他摔倒导致脑出血后，他被宣布不适合出庭受审。他留下了严重的脑损伤。
就在这起令人羞愧的官司结束后，霍华德在家里病倒了。
去年2月，他被发现倒在北约克郡诺顿Welham Hall家中卧室的地板上。霍华德因疑似中风被紧急送往医院。
在北约克郡诺斯阿勒顿进行的一项调查中，他被送往约克医院，在那里他被开了比平时剂量高出33%的胰岛素。
霍华德于2月16日接受治疗并出院，但三天后作为紧急病例再次入院，一直在使用更高剂量的胰岛素。
调查结果显示，霍华德于2月27日死亡，高水平的胰岛素可能是导致他死亡的主要原因。
调查发现，教学医院急症科的一名护士错误地记录了该名长期糖尿病患者服用的胰岛素水平。
护士与霍华德的私人助理克里斯汀·萨德勒进行了交谈，后者表示，她给出了霍华德服用的正确剂量的细节，但他的入院记录上记录的剂量更高。
第二天，医院的一名药剂师询问了高剂量，但他的担忧被霍华德所在病房的一名初级医生驳回了。
医生驳回
来自医院药房的进一步询问也被同一名医生驳回，他是一名年轻的医生，只被称为“一号医生”，刚入医院两年。
约克和斯卡伯勒教学医院的糖尿病首席护士塔拉·卡迪斯对霍华德的护理进行了“严重事件调查”。
她在调查中说:“最根本的问题是，在急诊科，当电话响起时，护士非常清楚地知道她听到了什么，而且没有安全网，也没有额外的检查。
“第二天又进行了额外的检查，但它被否决了。”
她说，医院的管理团队已经采纳了初级医生驳回这些担忧的决定。
“过量注射胰岛素”
北约克郡和约克郡的助理验尸官莎拉·沃森(Sarah Watson)记录了一个叙述性的裁决，霍华德“死于公认的对已经存在的自然发生的疾病——糖尿病——过量注射胰岛素的加剧作用，以及摔倒后的脑损伤”。
此前，验尸官得知，霍华德于2020年2月17日在威尔汉姆大厅摔倒，导致他永久性脑损伤，并最终导致他在第二年不适合出庭受审。
调查得知，霍华德的儿子梅林当晚10点在楼梯脚下发现了他，当时他刚从电影院回来。
霍华德被紧急送往医院，医院注意到他有“可能是酒精中毒”的迹象。
他遭受了“大面积颅骨骨折和其他各种骨折”，摔倒导致“患者大脑永久性损伤”。
驱逐了他的兄弟
霍华德的哥哥、现任霍华德城堡监护人尼古拉斯·霍华德出席了听证会。2015年，尼古拉斯·霍华德推翻了他的哥哥，接管了住宅和家族席位。
听证会结束后，霍华德的遗孀丽贝卡说，他们从来没有想到他生病时不会从医院回来。
霍华德夫人是马莎百货创始人席夫家族的一员，她说:“我很感谢这位奖金得主回答了我们关于西蒙死亡情况的一些问题。
“西蒙远不是一个健康的人——2020年初，他在家里从楼下摔了一跤，造成了创伤性脑损伤，最近他疑似中风，正在努力控制他的1型糖尿病——但当他被送进医院时，我们谁也没有想到他回不了家了。
“至少现在我们对发生了什么有了更好的了解。”
“焦急地等待答案”
霍华德夫人没有出席听证会，她补充说，她和她的孩子梅林和奥克塔维亚一直在焦急地等待答案，现在他们已经得到了一些答案。
调查结束后，约克和斯卡伯勒教学医院NHS基金会信托基金会的发言人说:“我们对霍华德先生的死亡情况表示真诚的遗憾，我们毫无保留地向他的家人道歉。
“我们非常严肃地对待围绕霍华德先生死亡的事件，并对所有此类事件进行彻底调查，以防止类似事件再次发生。
“这次调查带来了重大的学习和重要的变化，为我们医院的所有员工提供了新的指导方针和协议，这些指导方针和协议已得到实施。”
